国新健康 (000503): 回答：答：公司数字医保业务可分为基金监管、基金支付和省级医保信息化服务三个部分。基金监管，公司顺应国家深化医疗保障制度改革需求，通过信息化的审核引擎，结合医学药学临床知识库，依据数字化的审核规则，对医疗费用明细进行快速、标准、规范、逐单、逐项的自动审核。此外，在传统基于结算数据监管的基础上，积极引入生物识别、影像分析、卫生统计、大数据分析和人工智能技术，搭建一体化的监管信息采集平台。同时建立医疗保障信用评价体系，对就医行为高度可疑的重点监控，实现对医保基金使用全环节、全流程、全场景监控，助力各地严厉打击欺诈骗保行为。建立严密有力的基金监管机制，切实维护医保基金安全、提高基金使用效率，有效适应“互联网+医疗”等新服务模式发展需要。智能监管业务包括三个主要方面，分别是智能审核、大数据反欺诈和信用评价。基金支付，“医保支付方式改革”是目前医疗保障制度改革的重要内容，通过改变现有“按项目付费”为主的支付方式，医保向医疗服务提供方由“按量付费”转为“按质付费”，实现医保精准支付，发挥医保支付杆杠作用，充分调动医疗机构的内生动力。目前推进的“疾病诊断相关分组（DRGs）付费”、“基于大数据的病种分值付费（DIP）”，以及“门诊 APG 付费”等支付方式改革，都是遵循“总额控制下的多元复合式医保支付方式”的改革思路，在全国范围内大力推进。省级医保信息化服务涵盖支付方式管理系统和智能监管系统服务。

2021-12-27 00:00:00